申请人（自然人）：（姓名）性别     出生年月      住所（联系地址）       身份证号码         电话   

申请人（法人或者其他组织）：（名称）住所（联系地址）         

法定代表人（姓名）    职务       

委托代理人：（姓名）     电话                             

被申请人：（作为行政行业的机关名称）                     

第三人：（姓名）性别     出生年月      住所（联系地址）       身份证号码         电话     

行政复议请求：1.撤销某某单位作出的行政行为。２．确认某某单位的行政行为违法。３．责令履行某某法定职责。等等。

事实和理由：                                                                                                             

                                                                                                     。

此致

岚皋县人民政府

附件：1.申请书副本     份

2. 申请人身份证明材料复议件

3.其他有关材料    份

4.授权委托书(有委托代理人的)

申请人：              

      年   月   日