安康市医疗保障局

关于调整部分门诊慢特病管理有关政策的通知

各县(市、区)医保局，安康市高新区卫健和医保局，恒口示范区卫健局：

为进一步减轻部分罹患重症疾病患者门诊医药费用负担，经研究确定，现就恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析和器官移植抗排异治疗等门诊慢性特殊疾病的医保支付管理有关事项通知如下。

一、调整门诊慢特病支付限额

我市恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析和器官移植抗排异治疗三个门诊慢特病病种参保患者，一个自然年度内在定点医药机构门诊发生的政策范围内费用不区分就诊医疗机构级别，在起付标准以上、符合基本医疗保险支付范围和申报病种治疗用药方案的合规费用，不单设病种年度支付限额，纳入基本医疗保险统筹基金最高支付限额。

二、规范诊疗服务和医保支付

我市门诊慢特病参保患者医保统筹基金支付范围为与疾病相关的符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用。在起付标准以上、符合基本医疗保险支付范围和对应病种治疗用药方案的合规费用，统筹基金按照门诊慢特病报销比例支付，超出上述规定的医药费用医保基金不予支付。

三、降低患者费用负担

各级医保经办机构要完善定点医疗机构谈判协商制度，控制定点医疗机构费用，定点医疗机构要加强特殊患者管理，规范诊疗及收费行为，积极使用中省规定的集采药品和性价比高的耗材，建立健全管理制度，应根据患者的病情优化方案，引导其选择合适的透析方式，并遵守门诊血液透析规范诊疗，确保合理检查、合理用药、合理治疗，切实降低医疗总费用，减轻患者费用负担。各级医保部门会同相关部门将符合医疗救助对象认定条件的纳入医疗救助保障范围，鼓励各定点医疗机构加强与慈善协会、社会救助、爱心捐助等机构合作，积极引导患者参加陕西省全民健康保等商业保险，不断提高透析患者医疗费用保障水平。

四、提升医保经办管理服务

各级经办、定点医疗机构要把落实门诊慢特病医疗保障待遇政策作为提升人民群众获得感、幸福感和安全感的重要体现，积极推进门诊慢特病费用即时结算，确保参保患者及时享受医保待遇。要将定点医疗机构门诊慢特病认定的及时性、准确率和政策执行等情况纳入医保协议管理范围进行考核。要进一步精简办理材料、优化简化经办流程，建立健全智能监控、信用管理、监督举报等机制，加大对定点医药机构实时传输数据审核，严厉打击欺诈骗保行为，防范基金风险。各定点医药机构要严格规范鉴定及结算管理，对违反规定开具大处方、人情方，串换药品、扩大支付范围，违规医保支付等行为，经查实后按照医保服务协议及基金监管条例进行扣减和处罚，对情节严重的，移交司法机关进行处理。

本通知自2023年12月1日起施行，在执行过程中遇到重大问题及时报告，中省有新规定的，从其规定。

安康市医疗保障局

2023年11月21日