安康市职工基本医疗（生育）保险政策问答

待遇类

1.我市参保职工可享受哪些医保待遇？

答：目前参保职工可以享受基本医疗、大病保险、大病医疗救助（公务员医疗补助）。其中，基本医保最高支付限额12万元。

2.职工门诊特殊慢性病有哪些？

答：目前共有26类。血友病、类风湿性关节病炎、慢性心源性心脏病、肾病综合症、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、心肌病、糖尿病、高血压二级以上、肝硬化、冠状动脉硬化性心脏病、慢性再生障碍性贫血、脑血管疾病后遗症（康复期）、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、白血病、癫痫、帕金森氏病、结核病、各类精神病、肺气肿、慢性阻塞性肺病、大骨节病、中重度氟骨症、慢性克山病、白癜风。

3.参保职工门诊慢性病如何报销?

答：经认定的门诊慢特病患者在其上年个人账户支付完毕后，对于符合医保报销范围的相关慢特病药品费基金按60%支付，个人负担40%，统筹基金年度内支付1000元，血友病在统筹基金年度内不设支付限额。

4.职工门诊3种特殊疾病如何报销？

答：参保人备案后，恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗的门诊医疗费用，统筹基金支付80%、个人负担20%。

5.特殊药品如何报销？

答：在特殊药品定点医疗机构和特殊药品定点药店发生的国家谈判药品和纳入特殊药品管理的常规药品产生的费用，先由个人自付10%后，剩余的90%由统筹基金支付70%、个人负担30%。对基本医疗保险支付后剩余的合规费用，可继续进入补充医疗保险，在门诊发生的剩余合规费用进入门诊救助（补助）项目，在住院发生的剩余合规费用进入住院救助（补助）项目。

6.参保职工在定点医疗机构发生的急诊急救医疗费用如何报销？

答：（1）参保人因急诊急救72小时内转入住院后，急诊急救时所发生的政策范围内费用纳入当次住院费用支付。

（2）参保人因急诊急救72小时内转往其他定点医疗机构救治的，其政策范围内费用按转入医院、转出医院住院标准分别支付。

（3）参保人在定点医疗机构急诊急救过程中死亡的，产生的政策范围内费用，不设起付标准，按该院住院支付标准支付。

（4）参保人在同一定点医疗机构急诊急救超过72小时仍未转入住院所产生的费用不予支付，其费用由定点医疗机构承担。

7.基本医保住院起付线标准是多少？

答：市域内定点的一级医院200元，二级医院起付线为400元，三级医院的起付线为800元。在市域外的定点医院按照市内同级别起付线上浮200元。年度内二次住院的起付线减低50%，年度内三次（含三次）住院的不设起付线。退休人员在上述对应的起付线标准上分别降低100元。转统筹区外定点医疗机构住院治疗的在上述对应标准分别增加200元。报销标准：一级医院住院产生的医保合规费用，在职职工统筹基金支付95%，个人自付5%；二级医院住院产生的医保合规费用，在职职工统筹基金支付94%，个人自付6%；三级医院住院产生的医保合规费用，在职职工统筹基金支付91%，个人自付9%。退休人员个人自付比例对应职工个人自付比例的基础上分别降低1个百分点。经统筹区内二级以上定点医疗机构转诊到统筹区外定点医疗机构住院治疗的，按上述对应自付比例分别提高10个百分点；未经转诊到统筹区外定点医疗机构住院的，按上述对应自付比例分别提高15个百分点，统筹基金支付比例相应降低。孕产妇、65岁及以上老年人、危急重症等特殊患者不受转诊限制。异地安置人员报销政策按统筹区内标准执行。

8.参保职工住院时产生的血液费用如何报销？

答：血液（包括全血、成分血等）先由个人自付40%，余额再按相应住院比例给予报销。

9.参保职工住院期间的材料费用如何报销？

答：住院期间，除不予支付的医用耗材外，医用耗材单价在400元及以下的，全额纳入支付范围；单价在400元以上至3000元及以下的，先由个人自付10%；单价在3000元以上至8000元及以下的，先由个人自付20%；单价在8000元以上的，先由个人自付30%，余额再按相应住院比例给予报销。

10.职工大病保险报销标准是多少？

答：当参保职工住院医疗费用报销超过基本医疗保险12万元的最高支付限额后，超出部分的医疗费用还可以进入大病医疗保险基金支付范围，个人只需要承担10%的自付比例，最高支付限额是14万元。

在享受过基本医疗保险、大病医疗保险之后，还可以继续享受大病医疗救助或公务员医疗补助政策。大病医疗救助最高支付限额40万元。

11.职工大病救助保险报销标准有哪些？

答：(1)大病救助大额门诊补助标准：

参保患者在一个年度内在定点医院门诊就诊，个人自付费用扣除个人账户当年划入额后（门诊慢性病报销是已扣减上年划入数的不再扣减），超过3000元以上的部分按照80%比例救助。持定点医院发票、检查报告单、门诊处方、身份证及社保卡复印件到医保窗口办理。

(2)大病救助单次住院补助标准：

在享受基本医疗保险和大病保险待遇后，患者单次在定点医疗机构住院个人自付的合规费用超过4000元以上的部分按80%救助。没有在定点医院办理“一站式”结算的，持住院结算单、发票、身份证及社保卡复印件到医保窗口办理。

(3)大病救助年度救助标准：

参保患者在享受基本医疗保险、大病保险、单次救助后，一个年度内患者累计负担的政策范围内门诊大病（肾透析、器官移植后抗排异药和恶性肿瘤放化疗）及住院超过一万元以上的部分按70%的比例救助。没有在定点医院办理“一站式”结算的，持住院结算单、身份证及社保卡复印件到医保窗口办理。

12.公务员医疗补助政策有哪些？

答：(1)公务员门诊医疗补助标准：

在一个年度内发生的符合规定的定点医院门诊医疗费用，在扣除个人账户当年划入额后（门诊慢性病报销是已扣减上年划入数的不再扣减）个人负担超过2000元以上部分，在职人员按85%的比例补助，退休人员按90%的比例补助。持《公务员门诊补助申报表》、病历、门诊处方、检查化验报告、正式发票、身份证及社保卡复印件到医保窗口办理。

(2)公务员单次住院医疗补助标准：

单次住院医疗费在享受基本医疗保险和大病保险政策后，个人自付部分超过2000元以上部分，在职人员按85%的比例补助，退休人员按90%的比例补助。没有在定点医院办理“一站式”结算的，持《公务员单次住院补助申报表》、《住院结算单》或《异地就医结算表》《跨省异地就医结算单》、身份证及社保卡复印件到医保窗口办理。

(3)公务员特殊门诊补助标准：

在一个年度内肾透析、器官移植后抗排异用药、恶性肿瘤放化疗的门诊医疗费，在享受基本医疗保险和大病保险政策后，自付超2000元以上，按90%比例补助。持《公务员特殊门诊补助申报表》、《城镇职工特殊门诊费用结算表》、身份证及社保卡复印件到医保窗口办理。

(4)公务员年度补助标准：

在一个年度内享受门诊医疗补助、单次住院补助、肾透析、器官移植抗排异用药和放化疗等门诊医疗费用补助后，个人累计自付部分达7000元以上的金额再按90%（退休95%）补助。没有在定点医院办理“一站式”结算的，持《城镇职工特殊门诊费用结算表》、《公务员门诊补助申报表》、《公务员单次住院补助申报表》、身份证及社保卡复印件到医保窗口办理。